高血压是老年人最常见的疾病之一，大于75岁老年人高血压患病率近60%，且常和糖尿病、冠心病、肾功能不全等多种疾病并存。有效控制血压对减少心血管事件，保护肾功能等非常重要。然而老年人有多重用药以及自身心血管调节功能减退等原因，在降压治疗过程中容易出现低血压，过度降低血压同样会导致不良后果，甚至更为严重。
82岁的陈先生平时服用降压药物，血压控制良好。近来天气转凉，时感头晕，自测血压升高，便自行加大降压药物剂量，头晕反而更为严重，以为药量不够，又再次加大了药量。就诊前家属发现患者呼之不应，意识丧失约5分钟，故请120紧急送来医院。经仔细询问患者发病过程及体格检查，并结合相应辅助检查后，考虑患者晕厥为餐后低血压导致。在日常生活中不乏像陈老先生这样的患者，因时刻担心血压升高引起并发症而盲目用药，导致头晕、晕厥、跌倒、外伤骨折，甚至并发心肌梗死、脑卒中等不良后果。因此，老年人需特别警惕避免降压过程中的低血压，切忌不加区分的随意盲目自行改变治疗方案。
哪些老年人容易出现低血压
低血压在老年人群中很常见，易被忽视，如存在以下情况，尤其需要关注。1.体型瘦小，体质较弱，衰弱，平时缺乏运动、基础血压偏低的患者。2. 帕金森病或帕金森综合征、认知功能障碍、糖尿病等疾病，容易出现自主神经功能障碍，影响血压的正常调节反应。3. 服用多种降压药物或因其他并存疾病需要而服用影响血压的药物，如冠心病应用硝酸酯类药物、前列腺增生患者服用可多华等药物，心功能不全体液潴留患者服用利尿剂等等。4. 高龄，年龄越大，低血压的发生率越高。
哪些情况容易诱发低血压
①体位突然改变。卧位时机体的大部分血液积聚于内脏与下肢部位，当突然站立时，积聚于这些部位的血液不能及时回流至心脏，回心血量减少，心输出量降低，导致血压下降；老年人由于动脉粥样硬化，长期血压升高，位于颈动脉窦和主动脉弓部位感知体内血压变化的压力感受器的敏感度下降，将会影响血管和心室的顺应性，血压的调控机制受损。患者可表现为乏力、头晕、眩晕、眼前发黑、站立不稳甚至晕厥、跌倒。体位性低血压容易被患者忽视，对医生来说，也容易误诊、漏诊。
②进餐后。据统计，餐后低血压在我国人群中的发生率超过50%，在我国住院老年患者中发生率可高达80%以上。餐后低血压的发生率远较体位性低血压为高，而且随增龄而上升，既往有高血压病史的患者更为多见。餐后低血压三餐中早餐后发生率最高，尤其在高糖高脂肪进食后2小时内。餐前血压越高的患者，餐后低血压的发生率越高，血压下降幅度也越大。患者可表现为头晕、乏力、嗜睡、视物模糊、晕厥、跌倒等，部分老年人餐后血压降低持续时间较长，恢复较慢，可使心脑缺血缺氧，导致心血管意外。
③假性高血压，白大衣高血压。老年人由于动脉硬化、血管壁僵硬钙化，测量血压时需要更高的袖带压力以阻断肱动脉血流，导致血压测出值高于实际血压值，为假性高血压；部分老年患者在医院就诊时由于环境、情绪、医务人员的态度等原因，导致测出的血压值高于平时家中测量的血压，称为白大衣高血压。上述这些情况都会导致患者的血压值被高估，从而引起过度的降压治疗。
如何识别老年人低血压
高血压患者降压治疗后出现体位变化相关的头晕目眩，站立不稳等，或者饭后常常感到困倦、头晕、乏力，尤其在调整降压药物或应用其他影响血压的药物后，需警惕血压的过度降低，应及时监测血压。从卧位转为立位的最初2-5分钟内，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，伴或不伴有临床症状，可诊断为体位性低血压。对于血压测量值较高，但服用小剂量降压药物后即可出现头晕等症状的患者，应考虑存在假性高血压的可能，需到医院做进一步检查。怀疑白大衣高血压的患者可行动态血压监测以明确。
如何防治老年人低血压
仔细查找引起低血压的原因，以非药物治疗为主，采取相应的综合防治措施。对低血压易感人群要保持足够的警惕，及时识别。
①体位性低血压患者，应避免长时间固定的坐卧姿势，在变换体位时应动作缓慢。睡醒后不宜立刻起床，站立前应先于床边休息5分钟左右，床头设置扶手以便站立前支撑。
②餐后低血压的患者饮食宜少量多餐，避免暴饮暴食，减少碳水化合物和高脂肪食物的摄入，适当增加高蛋白饮食。规律锻炼，阻抗运动与有氧运动相结合，避免剧烈运动。若有明确证据是降压药物所诱发的餐后低血压，则应在两餐之间服用降压药，如偶尔漏服，可在少量进食后补服。
③如餐后低血压与体位性低血压并存，可以在进餐后平卧一段时间，避免在血压降低期间内运动。
④保持大便通畅，避免排便时用力过度，增加腹腔压力而诱发低血压。
⑤静脉瓣功能不全，静脉回流不畅的患者，可酌情考虑穿弹力袜或弹力裤，以增加直立时的静脉回流血量。
⑥怀疑假性高血压或白大衣高血压的患者，应进一步检查确诊，不可盲目用药。
⑦季节转换时，根据血压情况应及时合理地增减药物剂量和种类。
⑧注意非降压药物对血压的影响，关注硝酸酯类、利尿剂、抗前列腺增生药物、糖尿病列净类药物以及某些神经精神类药物，用药时应权衡利弊，酌情减少原有降压药物。
王飞（上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科副主任医师）